Pacientky v nevědomosti

Když vy, jejich lékař, užijete tohoto přístupu, velká většina těch žen získá zpět dobré zdraví. Ve skutečnosti se dokonce u mnoha objeví pozoruhodná proměna, často popisovaná jako "zázračná".

Jako vědec víte, že taková "zázračná" uzdravení lze v lékařské terminologii snadno vysvětlit. Současně jste si vědom toho, že většina žen dnešního světa by mohla zakusit podobná zázračná uzdravení. Naneštěstí se většina dnešních žen nikdy nedozví o tomto vysoce účinném přístupu a v důsledku toho se jejich utrpení stupňuje, až jejich onemocnění vyvolají intenzivní a strašlivou zdravotní krizi, jejímž důsledkem je znetvoření, invalidita nebo smrt.

A teď si představte - když vyhlížíte oknem své ordinace ven a uvažujete nad zdravotní krizí, které dnes ženy čelí - jak byste se asi cítili, kdybyste byli tím lékařem. Nyní se vám dostalo alespoň zběžného nahlédnutí do toho, jak se cítím já.

Praktikuji medicínu více než dvacet šest let, během té doby jsem zažil opravdovou přehlídku žen, které prošly mými ordinacemi a které trpěly nemocemi, které byly velmi skutečné a velmi nebezpečné, které byly ale až příliš často léčeny druhými lékaři neefektivně anebo jim nebyla prostě věnována dostatečná pozornost.

Výsledkem nevhodné léčby je neúprosný postup onemocnění, až dojde k explozi do té či oné krizové situace. Pole možných důsledků je až příliš známé: diagnóza rakoviny, amputace jednoho či obou prsů, odstranění dělohy, infarkt nebo mozková mrtvice, diagnóza osteoporózy nebo vážná zlomenina, hormonální nerovnováha, nepravidelné menstruace anebo nestálá a obtížná menopauza, a konečně stále přítomná chronická bolest.

Toto ovšem nic neříká o různých stadiích strachu, kterými žena prochází poté, co objeví bulku anebo zakouší nenormální průběh menstruace anebo strach nahánějící výtok, nebo bolesti na prsou, či sleduje, jak se její kostra zmenšuje a kosti lámou.

Zmocnění žen k tomu, aby učinily opatření ke zlepšení svého zdraví

Rozsah krize ženského zdraví je ohromující. I když ženy žijí v průměru déle než muži, často trpí civilizačními chorobami více než oni. Jak říká jedno přísloví: "Ženy jsou více nemocné, muži rychleji umírají." Před dosažením osmdesátky je již 50 procent žen po smrti, umírají na srdeční onemocnění, mozkovou mrtvici nebo rakovinu. Protože tato krize je tak veliká, býváme vedeni k tomu, abychom se domnívali, že řešení neexistuje. Jak by ostatně mohlo existovat? Pokud by zde byla odpověď, jistě by se užívala - tak nějak je směrováno naše uvažování.

Ve skutečnosti však odpověď na krizi ženského zdraví existuje a je možno ji jednoznačně vyjádřit. Tato odpověď není navíc ukryta někde v nějakých starých, zapomenutých textech, ale je publikována na těch nejzřejmějších představitelných místech: v předních světových lékařských časopisech. Je tam - aby si ji celý svět mohl přečíst.

Naneštěstí většina lékařů na celém světě toto řešení krize odmítá a namísto toho volí ne-řešení - širokou kolekci léků a chirurgických zákroků, které zmírňují příznaky nemoci, přinejmenším dočasně, které však naprosto selhávají při zasahování v pozadí ležících příčin onemocnění. Což znamená, že se nemoci jenom stále zhoršují, až přinesou krizi, která vyžaduje dokonce ještě výjimečnější opatření, anebo je prostě již příliš pokročilá, aby s tím mohl někdo něco dělat.

Tolik by mne to netrápilo, kdyby se ženy samotné rozhodly odmítnout toto řešení svých zdravotních problémů. Každý by měl mít to právo. Co mne však znepokojuje, to je fakt, že ženám se nedostane na výběr mezi ne-řešeními a skutečnou odpovědí na tyto problémy. Až příliš často jsou vedeny k tomu, aby věřily, že předepsané léky a chirurgické zákroky jsou těmi nejlepšími dostupnými prostředky. Protože tomu tak však není, moderní epidemie rakoviny prsu, srdečního onemocnění, osteoporózy a mnoha dalších život ohrožujících onemocnění pokračuje a zabíjí předčasně milióny žen.

Asi byste se domnívali, že neefektivnost současného přístupu bude časem naprosto zřejmá. Naneštěstí tomu tak není. Každý rok se tisíce žen podrobují zbytečným mastektomiím a hysterektomiím, a ještě mnohem větší množství žen užívá hormony a farmaka, které nepotřebují. Ve stavu strachu se podrobují testům, které jsou drahé a nic neodhalí. Ženy si toto vše nechají líbit, protože se cítí být příliš bezmocné na to, aby mohly dělat něco jiného. Lékaři mezitím mlčí o tom, že stravou a životním stylem je možné takovým onemocněním předejít, a v mnoha případech je i léčit, a to i když bylo dosaženo krizového bodu. Medicína dává přednost tomu, aby ženy o těchto skutečnostech nic nevěděly. Není divu, že se cítí bezmocné a upadají do beznaděje.

Mnohé ze čtenářek nyní jistě potřásají hlavou a říkají si, že takové prohlášení je těžko uvěřitelné. Žádný lékař by přece schválně nezatajoval důležité informace před svým pacientem.
Dovolte mi, abych vám vyprávěl, jak je to doopravdy.

Boj o to, aby pacientka zůstala v nevědomosti

V některých státech existují zákony, tzv. zákony informovaného souhlasu, které jsou postaveny tak, aby se ženám dostalo informace o pravděpodobném výsledku různých terapií rakoviny prsu. Tyto zákony mají také informovat ženy o možnostech a alternativách léčby. Takové informace jsou naprosto nezbytné pro někoho, kdo se chce správně rozhodnout. Mysleli byste, že ve svobodné společnosti budou lékaři trvat na takových zákonech, jako na jediném etickém způsobu, jak by si mohli vést ve prospěch svého pacienta.

V roce 1981 jsem žil na Havajských ostrovech. Na podzim toho roku mne oslovila skupina zainteresovaných občanů s tím, abych jim pomohl v jejich státě zřídit zákon informovaného souhlasu. V té době platil takový zákon pro informovaný souhlas při léčení rakoviny pouze ve dvou dalších amerických státech, v Kalifornii a v Massachussets. Hawaii mohlo být třetím státem, pokud bychom byli úspěšní.

Mým úkolem v této snaze bylo informovat členy podkomise senátu tohoto státu, že agresivní chirurgické zákroky, jako je mastektomie, neprodlužují život o nic více než neznetvořující lumpektomie. Důvodem, proč tomu tak je, je skutečnost, že trvá v průměru osm až deset let, než rakovina vyroste do takové velikosti, aby ji bylo možné na mamografu či při prohmatání zjistit. Pokud po osmi či deseti letech je zjištěná hmota skutečně maligní, pak se do té doby již dávno z prsu rozšířila do dalších částí těla a v důsledku toho je zcela mimo kontrolu jakéhokoliv chirurgického zákroku, včetně mastektomie. Jsou-li dána tato lékařská fakta (které budu prezentovat detailněji později), je zřejmé, že mnoha ženám se bude lépe dařit, pokud dají přednost neznetvořující lumpektomii (odebrání nádoru) před zohavující operací, jakou je mastektomie (odebrání celého prsu). Protože však ženy nejsou o těchto skutečnostech informovány, nemají na vybranou. Namísto toho jsou často tlačeny do toho, aby se podrobily tomuto postupu, který mění jejich život - a který nepotřebují.

Naše úsilí prosadit toto základní a zcela střízlivé právo se setkalo s opozicí lobbyistky Becky Kendrové, asistentky výkonného ředitele pro záležitosti komunity při Hawaii Medical Association, což je velmi vlivná skupina, která lobuje jménem státních lékařů. I přes značné úsilí, které vynaložila, nebyla Mrs. Kendro schopna zpochybnit skutečnosti, které jsem předložil, a výsledkem bylo že návrh zákona o informovaném souhlasu přešel z půdy výboru do hlasování státní legislativy.

Asi o čtyři měsíce později jsem se setkal s jednou z hlavních bojovnic za zákon o informovaném souhlasu a zeptal se jí, proč jsem ještě neslyšel o tom, že byl odsouhlasen. Vysvětlila mi, že namísto toho, aby nabídla ženám plnohodnotný zákon o informovaném souhlasu, přesvědčila Hawaii Medical Association zákonodárce o tom, aby umožnili lékařům předkládat všeobecné prohlášení při příjmu na operační oddělení, že lékař informoval pacientku o všech rizicích a prospěšných účincích navrhované terapie. Návrh zákona o informovaném souhlasu nikdy neopustil půdu výboru.

Byl jsem pobouřený. Jak může žena vědět, že byla plně informována o všech možných volbách léčby, neexistuje-li specifický zákon o terapii rakoviny prsu, který by vyžadoval, aby jí byla řečena pro a proti těchto terapií. Navíc, ve chvíli, kdy se žena nalézá v nemocnici a je připravena jít na operační sál, už se rozhodla a dávno minula doba shánět se po více informacích.

Tak vyhráli havajští lékaři první kolo. Politický aktivista, se kterým jsem byl v kontaktu, však slíbil, že příští rok se nám bude dařit lépe.

4. března 1982 jsem jel do Havajského parlamentu a svědčil před Výborem pro zdraví, kterému předsedal senátor Benjamin J. Cayetano (který byl později zvolen guvernérem tohoto státu). Ještě jednou bylo na programu projednávání zákona č. 2636 o informovaném souhlasu pro léčení rakoviny prsu. Podobně jako předtím jsem i tehdy prezentoval lékařská a vědecká zjištění o existujících lékařských postupech. A stejně jako předtím, i tentokrát proti mně vystoupila stejná lobbyistka za zájmy státních lékařů, Becky Kendrová. A opět se jí nepodařilo obhájit před členy výboru svůj postoj. Tentokrát jsem již však nebyl tak naivní ohledně naší šance, že se zákon dostane do hlasování zákonodárců. Když jsem odcházel z výboru, zeptal jsem se senátora Cayetano, zda existuje možnost, že by se tento zákon nedostal z půdy výboru. Ujistil mne, že zákon je na cestě do havajské státní legislatury.

Příštího dne jsem obdržel tísňové volání. Zákon byl zpět ve výboru. Lobbyistka lékařské asociace, Becky Kendrová, byla nahrazena tuctem lékařů. Byli tam, aby zabránili projití zákona o informovaném souhlasu. Poté, co mi bylo řečeno o nátlaku, který tito lékaři vyvíjejí, jsem okamžitě uzavřel svoji ordinaci a spěchal na schůzi, která již byla v plném proudu.
Opět jsem přednesl výsledky vědeckého výzkumu ukazující, že ženy s rakovinou prsu, kterým se dostalo lumpektomie, přežívaly tak dlouho jako ženy, které se podrobily radikální mastektomii. Jinými slovy, neexistuje žádná výhoda u těch žen, které se podrobují radikálnějšímu a více zohavujícímu chirurgickému zákroku.

Poté, co jsem přečetl svoje svědectví, jsem očekával, že budu napaden mými kolegy. K mému překvapení se však nepokusili zpochybnit vědecké závěry, které jsem shromáždil. Namísto toho argumentovali tím, že lékařské komunitě nemusí vláda říkat, jak má ženy informovat - říkali, že toto plní lékaři již nyní velmi dobře - a že lékařská profese samotná je schopna řešit všechny problémy, které by mohly vyvstat.

Zeptal jsem se primáře chirurgického oddělení Lékařské fakulty, dr. Thomase Whelana, jak informuje ženu o pro a proti způsobů terapie a o možných alternativách.

"Povím jí, o tom, jaké jsou možnosti, a poté jí podám papír, který vysvětluje, že mastektomie je tím nejlepším možným přístupem," odpověděl. Hmm, pomyslel jsem si. Opravdu bez předsudků, pane doktore!

Co se týká požadavku na to, aby lékaři byli pány ve svém vlastním domě, poukázal jsem na to, že v předešlém roce si vybralo necelých osm procent žen s rakovinou prsu jinou terapii než amputaci prsu. A když jsme dopodrobna zkoumali těchto osm procent, zjistili jsme, že většina těchto žen by tento operační zákrok podstoupila, kdyby nebyly již příliš nemocné na to, aby jej mohly přestát. Poté jsem poukázal na to, že důkazy podporující poměrný prospěch lumpektomie jsou známé již téměř třicet let. Radikální chirurgický přístup však stále ještě jasně převládá. Tato skutečnosti může znamenat jediné: že ženy jsou povzbuzovány - neřekneme-li tlačeny - k tomu, aby podstupovaly, radikální chirurgické zákroky, i když lumpektomie nabízí stejně dobré šance na přežití. Je zcela zřejmé, že lékaři neudržují svůj dům v pořádku.

Když schůze končila, poslankyně Joan Hayesová, která se podrobila oboustranné mastektomii a jejíž dcera již byla na jednostranné mastektomii, vzala kopii mého svědectví skupině lékařů na Lékařské fakultě a zeptala se jich, proč by tento dokument neměl být dáván každé ženě, u které byla diagnostikována rakovina prsu. Nikdo z nich na to nedokázal odpovědět.

Posledním aktem tohoto setkání výboru bylo požádání havajské divize American Cancer Society a Hawaii Medical Association o sepsání brožury, která by informovala ženy o jejich možnostech výběru a o kladech a záporech dostupných způsobů léčby. Když tento návrh prošel, vstal jsem a řekl členům výboru, že by měli "očekávat inzerát na mastektomie". Všichni se tomu smáli. To ještě netušili, co přijde.

Od předsudků k informovanému souhlasu

22. listopadu 1983 zaslala poslankyně Hayesová dopis Hawaii Medical Association, ve kterém jim vysvětlovala, že není spokojena s brožurou, protože tato ukazuje "silnou zaujatost pro modifikovanou neboli radikální mastektomii". Jak jsem očekával, jednalo se v podstatě o inzerování mastektomie. Jednalo se o pouhé opominutí, že mne výbor vytvořený k vypracování brožury nepožádal o spolupráci? Zavolal jsem dr. Reginolda Ho, ředitele havajské pobočky American Cancer Society. Domluvili jsme se, že se sejdeme na pracovní oběd.

Dr. Ho nepřišel na oběd sám. Byla s ním Ms. Kendrová, lobbyistka pro státní lékařskou společnost, a asi dvacítka dalších lékařů. Dalo by se říct, že ani já jsem nepřišel sám. Měl jsem s sebou hromadu vědeckých článků, která dosahovala výše dvou stop. Tyto články podporovaly moji pozici. Neměl jsem v úmyslu nechat projít bez povšimnutí jakékoliv nevědecké argumenty pro provádění radikální mastektomie.

Poté, co jsme se chvíli zabývali triviálními záležitostmi, jsem nakonec řekl: "Máme už jenom půl hodiny. Je na čase, abychom se zabývali tím, kvůli čemu jsme se sešli, to je poctivým informováním žen o výsledcích různých terapiích rakoviny prsu. Tou nejdůležitější otázkou, kterou by si každá žena, která uvažuje o specifickém léčení rakoviny prsu, měla položit, je: "Jak dlouho mohu očekávat, že budu žít, poté, co se podrobím té které určité terapii?"

Pak jsem ukázal na hromadu článků, které jsem si s sebou přinesl, a řekl: "Mám zde všechny relevantní vědecké studie, které se touto problematikou zabývají. Pokud někdo z vás ví o jediném uznávaném výzkumu, který uvádí, že určitá terapie přináší lepší výsledky v přežívání pacientek než jiná, tak mi to, prosím, řekněte." Dr. Ho i ostatní byli zticha. Pokračoval jsem: "Pokud nebudete ženám sdělovat jednoduchou skutečnost, že všechny chirurgické zákroky mají za následek stejnou šanci na přežití, nebudu podporovat žádnou brožuru, kterou napíšete, a nedostane se vám podpory ze strany zákonodárců."

Ze strany dr. Ho a Ms. Kendro i od některých dalších se na mne snesl proud rozzlobených a nesmyslných protestů. Nakonec zvýšila lobbyistka podstatně hlas, a to ještě nad hluk, který v místnosti panoval, a řekla: "Jestli si myslíte, že jste tak chytrý, tak si to napište sám."

"O.K., napíšu," odpověděl jsem. A během dvou týdnů přijali dr. Ho, Ms. Kendro i jejich kolegové moji verzi brožury informující ženy o možnostech léčení - samozřejmě s několika politicky upřesňujícími úpravami. Brožura však zůstala netknutá a účinná. K mému velkému překvapení a potěšení mne lékařská společnost rovněž požádala, abych napsal několik slov, která by ženám diagnostikovaným s rakovinou prsu vysvětlila, že by měly současně přejít na zdravější stravu, chtějí-li mít naději na lepší vyhlídky. Tihle lékaři mne znali až příliš dobře.

Toho roku prošel zákon o informovaném souhlasu při léčení rakoviny prsu havajskou státní legislaturou a Hawaii dnes patří mezi onu hrstku (amerických) států, které skutečně informují ženy o možnostech léčby a jejich pravděpodobných vyhlídkách při těchto způsobech léčby. Jednou z prvních cest, jak ženy začaly být o svých možnostech volby informovány, bylo prostřednictvím oné brožury, kterou jsem napsal.

Je to smutné, ale existuje mnoho cest, kterými se zákon dá obejít

Tato brožura nebyla nicméně většinou lékařů a klinik, které se specializují na diagnostikování a léčení rakoviny, dobře přijata. Někteří se rozhodli tento dokument vůbec nedávat; jiní nabízeli pacientkám na vlastní půdě vypracované náhražky tohoto dokumentu. Oba tyto způsoby porušovaly zákon. Když se tyto podvody začaly stávat obecně známými, zabývalo se porušováním práva žena na plné informování únorové vydání Hawai Medical Asssociation Newsletter. Tato společnost připomněla havajským lékařům, že jsou povinní sledovat standard zákona o informovaném souhlasu. Rovněž soustředila pozornost lékařů na onu brožuru, která by měla být předávána pacientkám a která "udává linie možností léčení rakoviny prsu vyžadované zákonem".

Je smutné, že v letech následujících, poté, co jsme vyhráli onu legislativní bitvu, se velmi málo změnilo. Až přespříliš agresivní terapie rakoviny prsu stále pokračuje, více než 65 procent žen se stále podrobuje amputaci prsu. Existují dva důvody, proč je tak málo žen, které si vybírají konzervativnější způsob léčby. Za prvé, chirurgové ještě stále doporučují mastektomii, a za druhé, pouze menšina žen skutečně zkoumá, jaké jsou možnosti léčby.

Jedním z důvodů, proč ženy nezkoumají svoje možnosti, je, že nevědí, kde by měly hledat odpovědi. Jejich lékaři jsou často silné autoritativní osobnosti, kteří tvrdě stojí na svém, a zdá se, že mají i dostatečné lékařské znalosti, které jejich mínění potvrzují. Alternativou k tomu, ptát se svého lékaře na fakta, je hledat přímo v lékařské literatuře, mnozí lidé jsou však zcela pochopitelně vědeckými časopisy zastrašeni. Nejenom, že používaný jazyk je většině laiků cizí, lidé nevědí, jak mají ocenit relativní důležitost jednotlivých studií. A konečně, laikové nemají opravdovou zkušenost s těmi terapiemi, které se nejčastěji používají, ani s jejich alternativami, a proto neví, jak účinné mohou tyto přístupy být. Chybí-li jim tyto znalosti a zkušenosti, lidé obvykle reagují na základě strachu. Jedinou věcí, které se pak drží, jsou rady jejich lékaře. Naneštěstí bývají však tyto rady někdy zaujaté, anebo vycházejí z nesprávných informací. Důsledkem je, že mnoho žen si vybírá léčbu, která je přinejmenším neúčinná, přinejhorším pak škodlivá.

Informace, které dávají sílu a léčí

Jakmile jednou pochopíte příčiny určitého onemocnění a jakým způsobem lze toto onemocnění překonat, jakmile plně pochopíte rizika i prospěšné účinky kterékoliv specifické terapie, jakmile budete zcela přesně znát, co máte na výběr, pak jste v postavení, kdy se můžete nejlépe rozhodnout. Budete mít sama sebe pod kontrolou a budete schopna sama řídit svoji cestu zpět ke zdraví.

Mít sama sebe pod kontrolou, to je první krok na cestě k účinnému vypořádání se se strachem, je to velký krok k tomu, abyste měla jasno a činila správná lékařská rozhodnutí. Běžný přístup lékařů však dnes naneštěstí neposkytuje dostatek informací k tomu, aby cítily, že mají záležitost pod kontrolou. Až příliš často jsou ženy ponechávány v závislosti na úsudku lékařů, z čehož přirozeně pramení pocity bezmoci a strachu.

S každým dospělým pacientem by mělo být zacházeno s respektem a při zachování důstojnosti, kterou mu zaručuje jeho lidství. Ve vztahu pacient - lékař to znamená, že lékař musí plně objasnit všechny lékařské a vědecké informace, které jsou mu dostupné a které se nějakým způsobem týkají stavu pacienta. K tomu v dnešní medicíně nedochází. Z mnoha důvodů lékaři často zatajují některé důležité informace před pacientem. Tato praxe je mnohem běžnější ve vztahu mezi lékařem mužem a pacientkou ženou. I když existuje mnoho důsledků takového chování, tím nejzákladnějším je, že příliš mnoho žen bere léky, které nepotřebují, a podrobuje se příliš mnoha zbytečným chirurgickým zákrokům - a tak se jim nedostává takové kvality života, kterou by si zasloužily.

Z knihy dr. Johna McDougalla "The McDougall Program for Women". Ve své nejnovější knize se autor zabývá citlivou problematikou ženského zdraví - včetně často necitlivého přístupu moderní medicíny.