Porovnání přínosů a vedlejších účinků přípravku Ozempic (semaglutid)
Samozřejmě, když tyto léky užívají miliony lidí, i relativně vzácné vedlejší účinky se vyskytnou u velkého počtu lidí, ale víte, co dalšího může mít závažné vedlejší účinky? Obezita.
Jedním z potenciálních vedlejších účinků léků GLP-1 je totiž to, že mohou být příliš účinné a hrozí riziko nadměrného úbytku hmotnosti – například potlačují chuť k jídlu natolik, že po užití první dávky se tato pacientka rozhodla začít novou dietu složenou z vody a dietní limonády. Nebo z plánu jíst jednou týdně. Jakákoli diskuse o rizicích a přínosech musí brát v úvahu všechny přínosy samotného úbytku hmotnosti.
Nadměrný tělesný tuk je významným rizikovým faktorem pro metabolická onemocnění postihující téměř všechny orgány našeho těla, jako je cukrovka typu 2, srdeční onemocnění, mrtvice, demence, onemocnění jater, spánková apnoe, osteoartróza, neplodnost, několik druhů rakoviny včetně rakoviny prsu a tlustého střeva – dokonce i psychiatrické poruchy. Zvažte celkové zdravotní výsledky osob, které podstoupily bariatrickou operaci, což není zrovna benigní zákrok.
Například ve Spojených státech podstupují operaci za účelem hubnutí statisíce lidí. Roux-en-Y žaludeční bypass je jednou z nejpopulárnějších technik a vzhledem k jeho bezpečnosti s úmrtností < 0,5 % je považován za „zlatý standard“.
Počkejte, oni se chlubí tím, že na operačním sále nezabijí více než jednoho člověka z 200?
Operace představuje zásadní změnu trávicího traktu, ale může vést k dlouhodobému úbytku hmotnosti o přibližně 25 %, což je podobný výsledek jako u některých nejlepších nových léků GLP-1. Pokud vám tedy jde pouze o delší život, mohou výhody úbytku hmotnosti převážit rizika úmrtí na operačním stole? Na základě metaanalýzy milionů pacientů se zdá, že pouze asi jeden z 1 250 lidí zemře přímo v důsledku operace, a protože ti, kteří neztratí život, mají tendenci zhubnout tolik, že bariatrická chirurgie je spojována s o šest let delší životností. V průměru tedy rozhodnutí podstoupit operaci může výrazně prodloužit váš život – i po zohlednění rizika, že vás operace zabije.
Samozřejmě však existuje také riziko komplikací. Přibližně jeden ze čtyř pacientů po bariatrické operaci zaznamená v průběhu pěti let po operaci nežádoucí účinky a u jednoho z 50 jsou tyto účinky tak závažné, že se musí vrátit na operační stůl k další operaci. To je jedna z výhod léčby pomocí léků. Pokud se u vás vyskytnou nějaké závažné vedlejší účinky, mohou po vysazení léku zmizet, zatímco pokud vám již byl vyříznut žaludek nebo přeskupena střeva, lze s tím udělat méně.
Zde je seznam výhod a nevýhod. Vědci zkoumali dopad bariatrické chirurgie na více než pět desítek zdravotních výsledků a ačkoli lidé, kteří podstoupili operaci, mohou mít větší sklon k sebevraždě, zlomeninám kostí a trpět refluxem žaludeční kyseliny, zdá se, že méně trpí cukrovkou, vysokým krevním tlakem a vysokým cholesterolem a méně často onemocní rakovinou a kardiovaskulárními chorobami.
Zde je rozbor. Pouhým pohledem na statisticky významné souvislosti můžeme vidět, že ti, kteří podstoupili bariatrickou operaci, mají nižší riziko úmrtí ze všech příčin dohromady, stejně jako úmrtí konkrétně na cukrovku, rakovinu a kardiovaskulární onemocnění. Mají však zvýšené riziko sebevraždy. Pokud jde o metabolické výsledky, mají nižší riziko vzniku cukrovky, vysokého krevního tlaku a vysokého cholesterolu, nižší riziko pokračování cukrovky, vysokého krevního tlaku a vysokého cholesterolu a nižší riziko diabetických komplikací. Pokud jde o rakovinu, existuje nižší riziko vzniku různých typů rakoviny a jakéhokoli druhu rakoviny vůbec, nižší riziko všech kardiovaskulárních onemocnění, která vědci zkoumali, a většiny zažívacích onemocnění, s výjimkou refluxu u sleeve gastrektomie, a vyšší nebo nižší riziko ledvinových kamenů v závislosti na postupu, ale obecně se zdá, že chrání ledviny. Pokud jde o zdraví žen, po bariatrické operaci měly méně močové inkontinence a syndromu polycystických vaječníků a méně problémů během těhotenství, i když výsledky u kojenců jsou smíšené, s více předčasnými porody a úmrtími. A konečně, méně úzkosti a deprese, i když více sebepoškozování, a nižší riziko hospitalizace a úmrtí na COVID.
Obecně tedy přínosy daleko převyšují rizika, ale ve skutečnosti to vypovídá méně o přínosech operace a více o rizicích nadměrného tělesného tuku. U léků GLP-1 pozorujeme velmi podobná zlepšení v oblastech, jako je kontrola hladiny cukru v krvi, krevní tlak a cholesterol, a možná i podobné klinické výsledky, například pokud jde o riziko úmrtí. Pokud by tomu tak bylo, pak by u většiny lidí s obezitou, stejně jako u bariatrické chirurgie, přínosy těchto nových léků měly daleko převyšovat rizika.
Ano, stále existují problémy s cenou těchto potenciálně celoživotních léků a nedostatečnými znalostmi o jejich dlouhodobých vedlejších účincích, a to samozřejmě za předpokladu, že daný lék skutečně užíváte. Nedostatek těchto pilulek vedl pacienty k lékárnám, které nabízejí verze léků, které nebyly schváleny americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), což v minulosti vedlo k vážným bezpečnostním problémům, jako byla epidemie plísňové meningitidy způsobená plesnivými lahvičkami léků z těchto lékáren. Nakonec bylo postiženo 751 pacientů a více než 60 pacientů zemřelo.
Ale alespoň lékárny s vlastní výrobou léků podléhají určité regulaci. V dnešní době si lidé mohou nechat píchat bůhvíco v takzvaných lékařských lázních, které nemusí podléhat žádné regulaci Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv. Lidé těmto varováním FDA zřejmě nevěnují přílišnou pozornost. Jak uvádí článek v časopise Rolling Stone: „FDA varovala uživatele Ozempicu, ale... ti na to kašlou...“
Ano, tyto léky mohou zlepšit rizikové faktory, ale poměr rizika a přínosu skutečně závisí na výsledcích klinického onemocnění. Opravdu lidé díky těmto lékům žijí déle a mají méně infarktů?
„Čím štíhlejší, tím lepší“ je obecně přijímaná pravda, pokud jde o minimalizaci rizika kardiovaskulárních příhod, jako jsou infarkty a mrtvice, ale existují případy, kdy léky na hubnutí ve skutečnosti vedly ke zvýšení kardiovaskulárního rizika, a to i přes významné snížení tělesného tuku. Nemůžeme tedy jednoduše předpokládat, že hubnutí vyvolané léky pomůže. Pokud je pravda, že léky GLP-1, jako je Ozempic, snižují kardiovaskulární příhody, které patří mezi hlavní příčiny úmrtí, pak by tento přínos sám o sobě výrazně převážil riziko téměř jakéhokoli množství rakoviny štítné žlázy, které tyto léky mohou způsobit. Podívejme se na data.
Některé významné studie zjistily, že u vysoce rizikových osob s cukrovkou bylo riziko kardiovaskulárních příhod významně nižší u osob, kterým byl náhodně přidělen Ozempic, ve srovnání s injekcemi placeba, ale jiné studie to nepotvrdily. Je zajímavé, jak byl nedostatek přínosu zkreslen tvrzením, že lék není horší než placebo. Ale to byla hlavní obava – že Ozempic, stejně jako některé jiné léky na hubnutí, ve skutečnosti zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění; proto bylo považováno za úlevu, že neměl žádný účinek.
Bylo však nashromážděno dostatek důkazů o přínosu, takže Ozempic a další lék GLP-1 byly schváleny pro kardiovaskulární ochranu u osob s diabetem 2. typu. Nezapomeňte, že tyto léky byly původně předepisovány jako léky na cukrovku, takže možná uživatelé snížili své kardiovaskulární riziko pouze snížením hladiny cukru v krvi, nikoli snížením hmotnosti.
Chceme vědět následující: jaký je účinek Ozempicu na kardiovaskulární výsledky u obézních osob bez diabetu? U pacientů, kteří již trpí kardiovaskulárním onemocněním a mají nadváhu nebo jsou obézní, ale nemají diabetes, měli ti, kterým byla náhodně přidělena dávka Ozempicu na hubnutí, celkově nižší míru výskytu kardiovaskulárních příhod, jako je infarkt nebo mrtvice, nebo úmrtí na tyto příčiny, ve srovnání s placebem.
To je vzrušující, ale musíme zdůraznit další výhradu. Vědci se zabývali pouze osobami s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním. To je důležité omezení těchto zjištění. Účinky těchto léků na hubnutí na prevenci kardiovaskulárních příhod u osob bez diagnostikovaného aterosklerotického onemocnění dosud nebyly stanoveny.
Mnoho lidí s nadváhou má však v anamnéze infarkt, cévní mozkovou příhodu nebo periferní cévní onemocnění. Jak velký je tedy tento účinek? Během několika let utrpělo 8 % osob s kardiovaskulárním onemocněním další příhodu při užívání placeba, ale pouze 6,5 % utrpělo následnou příhodu při užívání léku. Pokles z 8 na 6,5 % představuje 20% snížení. To je jasně vidět, když se na to podíváte zblízka. Bohužel se mnoho zpráv zaměřilo na 20% relativní snížení rizika, spíše než na absolutní snížení rizika o 1,5 %. Ano, 8 na 6,5 je pokles o 20 %, ale zároveň ve skutečnosti snižujete absolutní riziko pouze o 1,5 %. Jinými slovy, musíte několik let léčit 67 lidí tímto lékem, abyste předešli jednomu infarktu, mrtvici nebo kardiovaskulárnímu úmrtí. Na individuální úrovni to možná nezní jako moc. Jaká je pravděpodobnost, že budete právě tou 1 z 67 osob? Ale na úrovni populace je to obrovské číslo. Ve skutečnosti se to vyrovná lékům na snížení cholesterolu, které mají absolutní snížení rizika ve stejném rozmezí 1,5 procenta. V březnu 2024 tedy Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil vysoké dávky Ozempicu nejen pro hubnutí, ale také pro snížení kardiovaskulárního rizika u osob s předchozím kardiovaskulárním onemocněním.
Jak tedy vypadá poměr přínosů a rizik? V létě 2024 byla zveřejněna první kvantitativní analýza poměru přínosů a rizik. Vědci došli k závěru, že u osob, které dosáhnou 10% úbytku hmotnosti, je více než 90% šance, že přínosy převáží nad riziky, zatímco u úbytku hmotnosti pouze o 5 % bylo zjištěno opak. Zde je jejich rozbor. Pokud by 1 000 lidí užívalo tyto léky GLP-1, u 375 z nich by se očekávalo snížení tělesné hmotnosti o alespoň 10 procent se všemi souvisejícími přínosy. Na druhé straně rovnice by 41 lidí trpělo bolestmi břicha, 57 vypadáváním vlasů, 8 žlučovými kameny, 118 zácpou, 100 průjmem, 22 závratěmi, 84 žaludečními potížemi, 46 nadměrným říháním, 39 únavou, 51 nadměrným prděním, 13 bolestí hlavy, 17 nízkou hladinou cukru v krvi, 4 kvůli reakci v místě vpichu, 221 nevolností, 4 pankreatitidou, 43 z bolestmi v horní části břicha a 110 zvracením.
Samozřejmě, že čistý poměr přínosů a rizik bude do značné míry záviset na ochotě jednotlivých lidí akceptovat různá rizika. Například plešatý muž se nebude obávat vypadávání vlasů. A to také nebere v úvahu skutečnost, že přínosy postupně slábnou – po roce se hubnutí zastaví, ale rizika mohou přetrvávat. Takže jakmile se dostanete na plateau a přestanete hubnout, budete lék nadále užívat, i když už vám nepřináší žádné další výhody v podobě úbytku hmotnosti, ale potenciální škody se nadále hromadí?
O dlouhodobých škodách nebo přínosech opravdu nic nevíme, protože některé z těchto léků a dávkovacích schémat jsou tak nové – zejména nyní, když Americká pediatrická akademie navrhla nabízet tyto léky teenagerům a dětem ve věku od 12 let. Tyto léky působí na mozek, takže kdo ví, jaký vliv by to mohlo mít na vývoj dětí a další život, pokud by je nakonec braly po zbytek života.
Nakonec je tento příběh známý. Nová třída antidiabetik je rychle uvedena na trh a široce propagována, aniž by existovaly jakékoli důkazy o dlouhodobých příznivých účincích. Důkazy o škodlivosti se hromadí, ale jsou energicky popírány nebo zlehčovány. Od výrobců se očekává – zcela nerealisticky – že budou sledovat bezpečnost svých vlastních produktů. Měli bychom být vděční, že ti, kdo jsou zodpovědní za bezpečnost letadel, nevycházejí ze stejného předpokladu. Ačkoli nyní máme důkazy o alespoň krátkodobém přínosu v průběhu několika let, nemůžeme předpokládat dlouhodobou bezpečnost, dokud nebude prokázána.
Přeloženo z webových stránek nutritionfacts.org.